Возможности высокоскоростной 64-спиральной компьютерной томографии в диагностике поражения периферических и коронарных артерий

История развития метода

Мульти-спиральная () для диагностики атеросклеротического поражения сосудов стала использоваться c 90-х годов прошлого века . В начале развития метода прямая визуализация коронарных артерий была невозможна, ввиду низкой разрешающей способности и высокого процента артефактов движения, поэтому атеросклеротическое поражение артерий оценивалось с помощью подсчета содержания внутрисосудистого кальция . Количественная оценка коронарного кальциноза основана на коэффициенте рентгеновского поглощения и площади кальцинатов . Согласно этой шкале, коронарный кальциноз определяется как участок плотностью более 130 HU . Кальциевый индекс (КИ) по методу Агатстона, определяется как произведение площади кальцинированного поражения на фактор плотности. Было отмечено, что КИ отражает прогноз поражения сердечно-сосудистой системы и непосредственно коррелирует с частотой развития атеросклероза: чем выше показатель, тем больше риск атеросклеротического поражения . К примеру, при низком КИ от 10 ед. и ниже — вероятность атеросклероза венечных артерий составляет не более 5-10%. При умеренном КИ от 11 до 100 ед., возможность наличия 50% сужения — не более 20%, при КИ 101-400 ед. – 75%, то есть умеренно высокий риск атеросклероза. А при высоком КИ, более 400 ед.- вероятность атеросклеротического поражения коронарных артерий около 90%.
КИ является предиктором развития будущих сердечно-сосудистых катастроф, частота случаев достоверно возрастала с увеличением показателя .
С созданием 4-х в 1999 году , а затем 8-ми спиральных компьютерных томографов в 2001 появилась возможность диагностики не только статичных объектов c оценкой косвенных признаков атеросклеротического поражения, но и непосредственной визуализации состояния коронарного русла . Но, к сожалению, ввиду высокой частоты появления дыхательных артефактов или возникающих ошибок, регистрируемых от движения сердца при использовании компьютерных томографов () с небольшим количеством спиралей , широкого развития данная методика не получила. Поэтому была поставлена цель, создать высокоскоростные системы, позволяющие получать изображение со скоростью одного сердечного цикла, то есть менее 500 мс (составляющее время полного оборота трубки), необходимого для качественной визуализации коронарных артерий. Развитие технологии шло очень быстро, и в конце 2001 года появились 16-ти , а затем и 32-х и 40- спиральные КТ системы, но данная задача окончательно не была решена. Лишь на пороге 2005 года , в арсенале врача появились неинвазивные 64-МСКТ, позволяющие еще быстрее получать изображение, с реконструкцией объемного изображения менее 0,5Х0,5Х0,6 мм .
Доказанное в прямом сравнении превосходство 64-спиральных КТ над 16-ти проявилось в более высокой степени достоверности визуализации, со значительно меньшим процентом артефактов движения . Причиной этому является :
1. более высокая скорость оборота трубки: 330-420 против 375-500 мс,
2. лучшая разрешающая способность: 0,4-0,6 против 0,75мм,
3. меньшее временное разрешение: 165-210 против 188-250 мс.
Помимо этого, при 64 МСКТ сканирование занимает меньшее время — 6-13с против 15-25с (у 16-спиральной), а также требуется меньший объем контрастного вещества: 50-80 мл против 70-100, что позволяет снизить риск осложнений .
Поэтому, в настоящее время, наряду с инвазивными методами, именно 64 МСКТ получила наиболее широкое распространение для диагностики заболеваний коронарных и периферических артерий .

Cосуды подверженные атеросклерозу

При атеросклерозе поражаются крупные магистральные артерии — аорта и её ветви. Среди отделов аорты больше всего подвержена атеросклерозу брюшная аорта. Клинически значимый атеросклероз дуги аорты и грудного отдела аорты встречается значительно реже.

Из периферических артерий и непосредственно ветвей аорты следует выделить:

  • коронарные (венечные) сосуды,
  • питающие сердце,
  • брахиоцефальные артерии (БЦА),
  • подключичные артерии,
  • общие и внутренние сонные артерии (ВСА),
  • позвоночные артерии,
  • артерии конечностей,
  • почечные артерии,
  • чревный ствол,
  • мезентериальные артерии.

При поражении нескольких артериальных бассейнов говорят о генерализованном (распространенном) атеросклерозе. Наиболее часто атеросклероз поражает коронарный, брахиоцефальный бассейны, а также сосуды, кровоснабжающие нижние конечности.

Причины возникновения атеросклероза

Причины атеросклероза остаются до конца не изученными. Считается, что начальные стадии атеросклероза возникают уже в молодом возрасте, однако обычно он достигает своей клинической значимости у лиц старшей возрастной группы (старше 50 лет). Выделяют факторы риска атеросклероза, воздействие на которые может существенно замедлить его прогрессирование, снизить выраженность его проявлений и предотвратить возникновение осложнений.

Факторы риска атеросклероза

  • Высокое артериальное давление,
  • Высокий уровень холестерина в крови — липопротеинов низкой плотности (ЛПНП),
  • Диета с высоким содержанием животных жиров,
  • Курение,
  • Ожирение,
  • Отягощённая наследственность,
  • Сахарный диабет.

Холестерин и атеросклероз

Важен регулярный контроль анализа крови на так называемый «плохой» холестерин, откладывающийся в стенке артерий и вызывающий появление и рост атеросклеротических бляшек. При повышенном значении холестерина липопротеинов низкой плотности необходимо проконсультироваться у терапевта, кардиолога или сосудистого хирурга. При отсутствии противопоказаний рекомендован прием статинов — медикаментозных препаратов, снижающих уровень «плохого» холестерина в крови.

Как лечить острый тромбоз наружного геморроидального узла?

Возможности оперативного лечения

Существуют две основные операции для лечения острого тромбоза наружного геморроидального узла: удаление всего узла или только тромба из него. Первая операция называется экономная (частичная) геморроидэктомия (удаление только наружного геморроидального узла), вторая – тромбэктомия. Обе операции эффективны с точки зрения ликвидации болевого синдрома в течение 2-3 суток после их выполнения, однако после операции по эвакуации тромба чаще бывает рецидив (повторное возникновение тромба).

Экономная (частичная) геморроидэктомия тромбированного узла представляет собой рассечение кожи вокруг узла, его выделение и удаление вместе с тромбом. Операция может быть выполнена под местной анестезией.

После удаления геморроидального узла образуется небольшая раневая поверхность, которая может вызвать болевые ощущения, особенно во время дефекации. Но обычно боль гораздо менее выражена, чем при наличии тромбированнного узла, и лишь иногда требует приема таблетированных обезболивающих средств.

Тромбэктомия выполняется через разрез кожи над тромбом, после чего тромб удаляется и может быть наложено 1-2 шва на место разреза. Это вмешательство практически всегда выполняется под местной анестезией.

Консервативное лечение

Консервативное лечение (таблетки и местные средства – мази и свечи) направленно в основном на купирование болевого синдрома, вызванного тромбом, уменьшение отека и воспаления геморроидального узла, нормализацию частоты и качества стула. В аптеках представлено большое количество средств для лечения геморроидальной болезни, но все они примерно равны по эффективности и могут применяться для лечения острого тромбоза наружного геморроидального узла. Местные средства (мази и свечи) в основном обладают обезболивающим, противоспалительным действием. Топические средства с антикоагулянтным действием в лечении острого тромбоза эффективны только для временной профилактики возникновения новых тромбов или же при наличии в составе препарата обезболивающего компонента – для обезболивания. Таблетки используются также для обезболивания (нестероидные противовоспалительные, парацетамол) и нормализации венозного кровотока в малом тазу (в области прямой кишки), например флавоноиды. Кроме того, консервативное лечение проводится и после операции для устранения возможных послеоперационных симптомов. Схему консервативного лечения может определить только специалист, причем комбинацию препаратов лучше подбирать в каждом конкретном случае в зависимости от особенностей каждого пациента.

2.Причины

На сегодняшний день этиопатогенетический механизм атеросклероза продолжает оставаться предметом интенсивного изучения и обсуждения. Рассматривается около десяти основных гипотез (вирусная, наследственная, хламидиозная, аутоиммунная и т.д.), каждая из которых имеет право на существование и находит вполне аргументированное подтверждение. Возможно, атеросклероз относится к т.н. полиэтиологическим, или многопричинным процессам, либо на фоне указанных условий запускается каким-то общим, пока не известным триггерным фактором. Однако вполне достоверно установлены факторы риска, существенно повышающие такую вероятность:

  • — табакокурение и употребление алкоголя;
  • — гиподинамия в сочетании с перееданием и ожирением;
  • — артериальная гипертензия;
  • — ситуации хронического дистресса;
  • — возрастная гормональная перестройка;
  • — сахарный диабет;
  • — определенные нарушения метаболизма (обмена веществ), особенно в отношении жиров и белков;
  • — «вязкость» крови (повышенная свертываемость).

Лечение кардиосклероза

Диагностикой и лечением кардиосклероза занимаются терапевты и кардиологи, иногда к ним присоединяются кардиохирурги — при необходимости коррекции изменений путем операций.

К сожалению, лекарств и методик лечения, которые бы заставили соединительную ткань вновь трансформироваться в мышечную – не существует. Поэтому лечение направлено на поддержание в работоспособном состоянии оставшегося миокарда и остановку разрастания соединительной ткани.

Кроме того, при кардиосклерозе необходимо лечение имеющихся нарушений сердца, вызванных болезненным процессом:

  • терапия миокардитов, дистрофии миокарда и атеросклероза,
  • лечение, направленное на устранение ишемии миокарда,
  • прием препаратов для нормализации сердечного ритма  (кордарон, амиодарон, ритмонорм и другие),
  • препараты для активации и улучшения обменных процессов в миокарде (коргликон, допамин,симдакс, актовегин, кардионат и другие).
  • диетические ограничения – пониженное количество соли и сахара, низкоуглеводная диета, уменьшение постребления холестерин-содержищих продуктов с целью профилактики атеросклероза,
  • ограничение нагрузок при перенапряжении мышцы сердца,
  • хирургическая коррекция аневризм, вживление кардиостимулятров при нарушениях ритма и т.д.

Факторы риска атеросклероза

Основными факторами, способствующими развитию бляшек, считают курение, артериальную гипертонию и нарушение липидного обмена. Дополнительные факторы, помогающие и усугубляющие: возраст, сахарный диабет, ожирение, малоподвижный образ жизни, нездоровое питание, наследственная предрасположенность, а у женщин ещё и возраст постменопаузы. Факторы, влияние которых на развитие заболевания у конкретного человека можно исключить, называются модифицируемые, при атеросклерозе их большинство. А вот исключить влияние возраста, наследственности и пола невозможно, это немодифицируемые факторы.

Ведущая и основополагающая причина заболевания — курение. В табаке содержится несколько сотен вредных веществ и соединений, а не только наркотик никотин. Доказано, что отказ от этой не просто вредной, а губительной привычки достоверно снижает риск развития атеросклероза, а с ним и всех сердечно-сосудистых заболеваний.

Повышение уровня холестерина и «плохого холестерина» ЛПНП, что величают, как гиперлипидемия, способствует отложению их в сосудистой оболочке. В исследованиях уменьшение уровня «плохого холестерина» на 1,0 ммоль/л на 22% снижало смертность от ССЗ. Холестерин частично можно корригировать диетой, помните, только 20% поступает с пищей. Остальные 80% холестерина по генетической программе синтезируются организмом, этот объём холестерина надо уменьшать специальными препаратами – статинами. Уровень холестерина зависим от питания, физической активности и даже сезона, зимой он выше, но и «хороший» в это время года тоже выше.

Артериальная гипертензия настолько тесно связана с атеросклерозом, что оба заболевания могут считаться близнецами

Некоторые учёные считают оба заболевания разными сторонами единого процесса, где одно патологическое состояние обязательно переходит в другое, и не суть важно, какое легализовалось первым, главное – оба вместе и тянут друг друга. При длительном повышении давления спастическое сужение сосуда способствует образованию в нём атеросклеротической бляшки, атеросклероз сужает сосуды, способствуя повышению давления

Бляшки «любят» формироваться в развилках сосуда на веточки, куда ударяются турбулентные волны крови, подаваемой под большим давлением.

Ожирение по своей сути объёмное проявление избытка холестерина и нарушений обмена. Необходимо усвоить, что объём мужской талии должен быть не более 94 см, а женской — менее 80 см, и это не стремление к красоте, а жизненная необходимость. Потеря 10 кг веса снижает уровень «плохого холестерина» на 0,2 ммоль/л, при этом повышается чувствительность к инсулину и уменьшается уровень триглицеридов.

Не стоит забывать, что избыточная масса тела приводит к гиподинамии – снижению двигательной активности, которая в свою очередь прямой дорогой приводит к атеросклерозу. Физическая нагрузка снижает концентрацию ЛПНП.

Избыток жиров в питании напрямую влияет на атерогенез, способствует ожирению, а тот ведёт к развитию сахарного диабета. При недостатке поступления с пищевыми жирами витамина E и эссенциальных фосфолипидов нарушается синтез «хорошего холестерина». Поэтому во всём важна мера.

При сахарном диабете второго типа, как правило, развивающегося у взрослых, риск смерти от сердечного заболевания вырастает трёхкратно у мужчин, и пятикратно у женщин. А сердечно-сосудистые болезни – клиническое проявление атеросклероза. При сахарном диабете в обязательном порядке повреждаются мелкие сосуды, что называется «микроангиопатия», а в дальнейшем вовлекаются и более крупные артерии – полная благодать для создания бляшек на негладкой оболочке уже суженных сосудов.

С наследственной предрасположенностью запросто не поборешься, но ныне генетическое тестирование позволяет диагностировать семейную гиперлипидемию и прочие отклонения от нормального липидного обмена, чтобы своевременно начать пожизненную коррекцию с помощью лекарственных препаратов.

Аортокоронарное шунтирование: ход операции

Суть операции заключается в том, чтобы создать дополнительный путь для артериальной крови к сердечной мышце в обход пораженного участка сосуда.

Как делают шунтирование сосудов сердца? Существует несколько техник аортокоронарного  шунтирования, ход операции при которых схожий, но с некоторыми отличиями.

В начале операции делается разрез по середине грудной клетки, который обеспечивает доступ к сердцу.  В некоторых случаях делается разрез между ребрами с левой стороны грудной клетки. Но таким образом можно оперировать исключительно магистральные сосуды передней стенки сердца.

Далее проводится забор участка сосуда, который будет использоваться в качестве шунта. Для этих целей берут большую подкожную вену ноги, лучевую артерию или внутреннюю грудную артерию.

При аортокоронарном шунтировании ход операции на следующих этапах может несколько отличаться. Операция может проводиться с использованием искусственного кровообращения или без него.

В первом случае на данном этапе осуществляется подключение аппарата искусственного кровообращения и остановка сердца.

Если же задействован второй вариант аортокоронарного шунтирования, подключаются устройства, которые стабилизируют тот участок сердца, на котором будут работать хирурги.

Затем хирурги с помощью шунта формируют обходной путь проводимости для артериальной крови, который огибает поврежденный сосуд.

Заключительный этап — накладываются швы и устанавливается дренаж.

При выполнении аортокоронарного шунтирования техника операции может отличаться относительно длины разреза грудины. АКШ с минимальным хирургическим разрезом — более щадящий вариант, при котором пациент быстрее восстанавливается после хирургического вмешательства.

Когда планируется аортокоронарное шунтирование, техника операции, выбор вены для шунта и другие нюансы обговариваются заранее. Врачи проводят оценку состояния и выбирают наиболее подходящий тип хирургического вмешательства.

Методика стентирования коронарных артерий (с профессиональным жаргоном)

«Ставим интродьюсер»

Чтобы добраться до сосудов сердца врачу необходимо попасть в артериальную систему пациента. Для этого используется одна из периферических артерий — бедренная (в паху) или лучевая (на предплечье). Под местной анестезией в артерии делается прокол и устанавливается интродьюсер- специальная трубка, которая является «входными воротами» для всех необходимых инструментов.

«Ставим гайд»

Затем специальная тонкостенная трубка длиной около метра — проводниковый катетер («гайд») проводится через артерии пациента и останавливается, немного не доходя сердца, в аорте. Именно от аорты и отходят коронарные артерии, питающие сердце. Кончики катетеров загнуты таким образом, чтобы врачу было удобно попасть в одну из коронарных артерий, правую или левую. Управляя катетером врач «попадает» в одну из коронарных артерий. Половина дела сделана.

«Заводим проводник»

Но как добраться до места максимального сужения в артерии? Для этого нужна «рельса» по которой «поедут» все наши инструменты. Эта рельса — коронарный проводник — тонкая (0.014 дюйма = 0,35 мм) металлическая «ворсина» с мягким кончиком (чтобы не «поцарапать» артерию по ходу операции). Иногда довольно сложно завести проводник за место сужения, мешает извитость артерии, угол отхождения веток артерии или выраженные сужения из-за наличия бляшек. Можно взять проводник «пожестче» или «скользкий». Ну или просто любимый, ведь у каждого врача свои предпочтения. Так или иначе проводник оказывается за местом сужения на периферии артерии, которую хотим стентировать.

«Баллонируем»

Первый инструмент, который попадает к месту сужения артерии – коронарный баллон диаметром чаще всего от 1 до 3.5 мм длиной 10-20 мм. Баллон надевается на проводник и движется по нему до места максимального сужения где он раздувается. Давление внутри баллона при этом достигает 15-20 атмосфер.

«Ставим стент»

Далее по проводнику к месту, которое было суженным до раздувания баллона заводится такой же баллон, на поверхности которого закреплен стент в сложенном состоянии. Баллон раздувается, стент расправляется и «вжимается» в стенку артерии. Не всегда стент расправляется идеально и тогда нужен завершающий этап процедуры — постдилатация (по простому — додувание).

«Додуваем»

Внутрь имплантированного стента заводится жесткий баллон и раздувается большим давлением (до 25 атмосфер). Чаще всего после этого стент расправляется и хорошо прилегает к стенкам артерии.

Методы исследования сосудов

Существует несколько диагностических тестов, при помощи которых можно оценить состояние сосудов. К ним относятся:

  • ангиография — введение контрастного вещества в сосуд;
  • спиральная компьютерная томография;
  • реография;
  • ультразвуковое исследование.

Каждая методика имеет определенные особенности. Например, ангиография является достаточно информативной, но при этом инвазивной процедурой — ее можно сделать только в стационаре, а после исследования потребуется пройти период реабилитации. Кроме того, ангиографию нельзя сделать по желанию пациента, данный метод может быть назначен только при наличии строгих показаний.

Наиболее доступным, простым, безопасным и эффективным методом исследования сосудов является УЗИ. Если говорить о диагностике атеросклероза, то ультразвуковое исследование применяется для оценки состояния аорты, артерий верхних и нижних конечностей, брахиоцефальных артерий (шея), сосудов головного мозга.

Как диагностировать атеросклероз?

Самый доступный способ диагностики и самый эффективный– это атеросклеротический тест (разработка клиники «Меддиагностика»). Он позволяет в течение нескольких минут определить наличие атеросклероза и его стадию.  Мы выявляем наличие атеросклеротических бляшек, определяем степень сужения сосудов сердца, а также  — наиболее ранние проявления атеросклероза — утолщение  внутреннего слоя сосудов. На этом этапе мы можем эффективно воздействовать на процессы развития атеросклероза. Часто удается стабилизировать процесс или даже уменьшить его проявления.

Ниже приведены примеры визуализации атеросклеротического поражения сосудов.

Его суть состоит в том, что при физической нагрузке (ходьба в разных режимах, бег) сердцу требуется больше кислорода. Соответственно, сосуды должны поставлять больше крови к мышце сердца. В случае сужения сосуды не справляются с питанием сердечной мышцы. Мышца сердца испытывает кислородное голодание, ее функция начинает меняться. Это проявляется на электрокардиограмме, которую записывают параллельно.

Конечно,  можно провести коронарографию, которая является «золотым стандартом» в диагностике атеросклеротического поражения сосудов сердца. Но, коронарография является сложным исследованием, имеющим свои недостатки и риски (хирургическое вмешательство в сосуды сердца, введение контраста, большая рентгеновская нагрузка, дороговизна исследования). Нет необходимости проводить ее всем пациентам с болями в грудной клетке.

Для того, чтобы определить есть ли у Вас атеросклероз сосудов сердца и нужно ли Вам проводить коронарографию, сначала назначается более простой, дешевый и безопасный для пациента  тредмил-тест. И только при продтверждении стенокардии на тредмил-тесте  рекомендуется проведение коронарографии.

Используемые в клинике «Медиагностика» методы нехирургического выявления атеросклероза являются решением в рамках доказательной медицины и рекомендованы протоколами Минестерствм  здоравоохранения Украины для уточнения причины болей в сердце,  определения  дальнейшей тактики обследования и лечения, в том числе и перед проведением коронарографии.

Профилактика атеросклероза сосудов

Лучшее лечение атеросклероза — его профилактика. Она является необходимой с целью предотвращения возникновения первых признаков и симптомов заболевания, что позволит побороть атеросклероз уже на начальных стадиях. Профилактика заключается в первую очередь в диете: не злоупотреблять жирной пищей, а также обязательном отказе от курения. В случае наличия гипертонической болезни (гипертонии) необходимо поддерживать нормальные значения артериального давления с осуществлением его контроля, а также приема медикаментозных препаратов, предварительно проконсультировавшись у терапевта или кардиолога. При наличии сахарного диабета показано поддержание нормального уровня глюкозы в крови посредством приема сахароснижающих препаратов, назначенных эндокринологом, ежедневный контроль уровня глюкозы в крови, регулярное наблюдение у эндокринолога.

Что делать если риск ИБС высокий или у пациента обнаружили бляшки?

  • Статины. Единственная группа препаратов с доказанной эффективностью предупреждающая инфаркт, инсульт и все проявления атеросклероза. Механизм их действия не сводится к снижению холестерина. Прежде всего статины действуют на «готовые» бляшки, уменьшают их, делают их стабильными и, таким образом, предотвращают инфаркт миокарда.Говорят, что статины «посадят печень»! Неизвестно кто это придумал, но на совести тех, кто так говорит- тысячи и миллионы жертв атеросклероза. Статины действительно работают в печени, но именно там синтезируется вредный холестерин (низкой плотности), который откладывается на стенках артерий. Иногда наблюдается повышение печеночных ферментов в анализах крови, но это в подавляющем большинстве случаев абсолютно безопасно и не требует даже коррекции дозы.Какие побочные эффекты статинов существуют?
    Изредка возникают боли в мышцах, дискомфорт в животе, которые могут потребовать поменять препарат или уменьшить дозу.
  • Аспирин. В низких (кардиологических) дозах аспирин позволяет уменьшить риск образования тромбов на бляшках. Однако, в отличие от статинов, аспирин не так безопасен. Основной побочный эффект- влияние на желудок и кишечник. Аспирин способен вызывать/провоцировать эрозии и язвы желудка, 12- перстной кишки. При этом кишечнорастворимая оболочка не спасает. Риск для желудка в большей степени связан с основным (антипростагландиновым) эффектом аспирина, а не с механическим раздражением желудка. Таким образом, перед назначение аспирина необходимо взвесить все «за» и «против».
  • Немедикаментозные методы
    Физические нагрузки и диета

Автор статьи
Глебова Светлана Анатольевна
Врач кардиолог, к.м.н.
Стаж работы : c 2001 года, 19 лет

Автор статьи
Войтяхов Александр Викторович
Врач-кардиолог
Стаж работы : c 2016, 4 года

Симптомы

Проявляются признаки атеросклероза далеко не сразу. Первые стадии атеросклероза сосудов сердца проходят бессимптомно. Болезнь дает о себе знать, когда коронарная артерия закупоривается настолько, что перестает снабжать сердце достаточным количеством крови. Кровяной сгусток может полностью перекрыть кровоток, став причиной сердечного приступа.

Основной признак выраженного атеросклероза — жгучая или давящая боль в груди, которая на первых порах беспокоит при физической нагрузке или в стрессовой ситуации. Этот синдром называется стенокардия сердца. Боли могут ощущаться за грудиной, отдавать в левую руку, надплечье и челюсть. Помимо чувства сдавленности человека беспокоит одышка, слабость, повышенная потливость. Все это — признаки ишемической болезни сердца (ИБС). Характер нагрузки, при которой возникают приступы, различается. На более поздних стадиях развития ИБС болевой синдром уже не обуславливаться какими-либо причинами в этом случае говорят о таком виде стенокардии, как стенокардия покоя.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector