Меню

Исследование мышц у детей

Методика исследования мышечной системы

Расспрос

Наиболее частые жалобы при поражении мышечной системы — боли в
мышцах (миалгии) и снижение мышечной силы. При сборе анамнеза следует
по возможности выяснить время появления этих жалоб, провоцирующие фак-
торы, связь с другими патологическими симптомами, имеющимися у ребён-
ка, семейно-наследственный анамнез.

Осмотр и пальпация

При осмотре оценивается степень выраженности мышц, симметричность, а при пальпации – тонус. Также необходимо оценить такие важнейшие показатели состояния мышечной системы, как тонус, сила и двигательная активность мышц.

· Степень развития мышц.

Для детей раннего возраста при оценке степени развития мыщц учитывается поза ребенка (до треx мес. сохраняется гипертонус сгибателей, поэтому ребенок лежит с приведенными ручками и ножками). В этом возрасте лучше развиты мышцы туловища, по сравнению с мышцами конечностей.

У здоровых детей старше года мышцы упругие на ощупь, оди-
наковые на симметричных участках тела и конечностей. Различают 3 степени
развития мышц.

• Хорошее — контуры мышц туловища и конечностей в покое хорошо вид-
ны, живот втянут или незначительно выдаётся вперёд, лопатки подтянуты
к грудной клетке, при напряжении усиливается рельеф сокращённых мышц.

• Среднее — мышцы туловища развиты умеренно, а конечностей — хорошо,
при напряжении отчётливо изменяются их форма и объём.

• Слабое — в покое мышцы туловища и конечностей плохо контурируются, при
напряжении рельеф мышц изменяется едва заметно, нижняя часть живота
отвисает, нижние углы лопаток расходятся и отстают от грудной клетки.
Недостаточное развитие мышц возникает у детей, ведущих малоподвиж-
ный образ жизни, при дистрофии, обусловленной нарушением питания,
наличием хронических соматических заболеваний, патологии нервной сис-
темы, генерализованного поражения суставов и т.д. Крайняя степень слабогоразвития мышц — атрофия. При этом состоянии масса мышечной тканирезко уменьшена, а брюшко мышц по своей толщине и консистенции становится похожим на сухожилие. При мышечной атрофии происходит обратимое или необратимое нарушение трофики мышц с развитием истончения и перерождения мышечных волокон, ослаблением или утратой их сократительной способности. Асимметрия мышечной массы предполагает неодинаковую степень развития одноимённых групп мышц. Для выявления асимметрии последовательно сравнивают аналогичные мышцы обеих половин лица, туловища, конечностей. Для более точной оценки измеряют сантиметровой лентой и сравнивают окружности левой и правой конечностей на одинаковых уровнях. Мышечная асимметрия может быть следствием недоразвития, травмы, патологии нервной системы, некоторых ревматических заболеваний (гемисклеродермии, ЮРА) и др.

При пальпации выявляют локальную или распространённую болезненность,
а также уплотнения по ходу мышц, что может быть связано с воспалительными изменениями, очаговым или диффузным отложением в них кальция.

· Мышечный тонус.Мышечный тонус — рефлекторное напряжение мышц, контролируемое ЦНС и зависящее также от происходящих в мышце метаболических процессов. Снижение или отсутствие тонуса называют гипотонией или атонией мышц соответственно, нормальный тонус—нормотонией мышц, высокий тонус — мышечной гипертонией.

Предварительное представление о состоянии мышечного тонуса можно по-
лучить при визуальной оценке позы и положения конечностей ребёнка. Так,
например, поза здорового новорождённого (руки согнуты в локтях, колени и
бёдра подтянуты к животу) свидетельствует о наличии у него физиологичес-
кого гипертонуса сгибателей. При снижении мышечного тонуса новорождён-
ный лежит на столе с вытянутыми руками и ногами. У детей более старшего
возраста снижение тонуса мышц приводит к нарушениям осанки, крыловид-
ным лопаткам, чрезмерному поясничному лордозу, увеличению живота и др.

Мышечный тонус исследуют, оценивая сопротивление мышц, возникаю-
щее при пассивных движениях в соответствующих суставах (конечность при
этом должна быть максимально расслаблена) (рис4.1).

рис 4.1

• Повышение тонуса может быть двух видов.

— Мышечная спастичность — сопротивление движению выражено только в
начале пассивного сгибания и разгибания, затем препятствие как бы умень-
шается (феномен «складного ножа»). Возникает при перерыве центрально-
го влияния на клетки переднего рога спинного мозга и растормаживании
сегментарного рефлекторного аппарата.

— Мышечная ригидность — гипертонус постоянен или нарастает при повторении движений (феномен «восковой куклы» или «свинцовой трубки»). При исследовании мышечного тонуса может возникнуть прерывистость, ступенчатость сопротивления (феномен «зубчатого колеса»). Конечность может застывать в той позе, которую ей придают — пластический тонус. Возникает при поражении экстрапирамидной системы.

• При мышечной гипотонии выявляют отсутствие сопротивления при пас-
сивных движениях, дряблую консистенцию мышц, увеличение объёма

движений в суставах (например, переразгибание). Существует несколько
проб, позволяющих судить о состоянии мышечного тонуса у детей.

—Симптом возврата — ножки новорождённого, лежащего на спине, разгиба-
ют, выпрямляют и прижимают к столу на 5 с, после чего отпускают. При
наличии у новорождённого физиологического гипертонуса ножки сразу же
возвращаются в исходное положение, при сниженном тонусе полного воз-
врата не происходит (рис 4.2).

рис 4.2

—Проба на тракцию — лежащего на спине ребёнка берут за запястья и стара-
ются перевести в сидячее положение. Ребёнок сначала разгибает руки (пер-
вая фаза), а затем сгибает их, всем телом подтягиваясь к исследующему (вто-
рая фаза). При гипертонусе отсутствует первая фаза, а при гипотонусе —
вторая фаза ( рис4.3).

рис 4.3

—Симптом «верёвочки» — исследователь, стоя лицом к ребёнку, берёт его в свои
руки и совершает вращательные движения попеременно то в одну, то в другую
сторону, оценивая при этом степень активного мышечного сопротивления.

—Симптом «дряблых плеч» — плечи ребёнка обхватывают сзади двумя рука-
ми и активно поднимают вверх. При мышечной гипотонии это движение
даётся легко, при этом плечи касаются мочек ушей.

Объём движений.Оценивают объём как активных, так и пассивных движений.

• Активные движения изучают в процессе наблюдения за ребёнком, а также во время игры, ходьбы, выполнения тех или иных движений (приседаний, наклонов, подниманий рук и ног, перешагиваний через препятствия, подъёма и спуска по лестнице и т.д.). Ограничение или отсутствие движений в отдельных мышечных группах и суставах указывает на поражение нервной системы (парезы или параличи), мышц, костей, суставов.

• Пассивные движения исследуют, последовательно производя сгибание и
разгибание в суставах: локтевых, тазобедренных, голеностопных и т.д. У
новорождённых и детей первых 3—4 мес жизни отмечают ограничение дви-
жений в суставах, обусловленное физиологическим гипертонусом. Огра-
ничение пассивных движений у детей более старшего возраста указывает
на повышение мышечного тонуса или поражение суставов.

Сила мышц.Силу мышц оценивают по степени усилия, необходимого для
преодоления активного сопротивления той или иной мышечной группы. У
детей раннего возраста пытаются отнять схваченную ими игрушку. Старших
детей просят оказать сопротивление при разгибании согнутой руки (ноги). О
состоянии мышечной силы косвенно можно судить по тому, как ребёнок вы-
полняет приседания, подъём и спуск по лестнице, вставание с пола или кро-
вати, одевание и раздевание и т.д. Мышечная сила отчётливо увеличивается с
возрастом. Как правило, ведущая рука сильнее, и в целом мышечная сила у
мальчиков больше, чем у девочек. Более объективно судить о мышечной силе
можно по показаниям динамометра (ручного и станового). Ручной динамометр используется с 6-летнего возраста, а становой с 10-12 лет.

Последнее изменение этой страницы: 2016-04-19; Нарушение авторского права страницы

Источник

Ультразвуковое исследование мышц в норме и при нейромышечной патологии

УЗИ аппарат HS40

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

Введение

Патология мышц достаточно часто встречается в практике врача интерниста и педиатра. Это могут быть первичные генетические синдромы, воспалительные заболевания при диффузных болезнях соединительной ткани, токсическое поражение мышц у людей с онкологическими и гематологическими заболеваниями, миопатический синдром на фоне нейропатий и т.д. Далеко не всегда оправданно и возможно, особенно в динамике, проведение инвазивных исследований (игольчатая электронейромиография, биопсия). Как ответ на практические потребности появилось много публикаций по итогам компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ультразвуковых исследований (УЗИ) для оценки состояния мышц [1]. Указанные методики не являются инвазивными, но УЗИ привлекательны отсутствием радиационного эффекта и сравнительной дешевизной. Кроме того, если проведение МРТ и КТ требует полного покоя ребенка, вплоть до седации, то УЗИ можно проводить в любых условиях. В отечественной литературе публикаций по сономиографии немного [2, 3].

Методика исследования и ультразвуковая семиотика

Выбор датчика и техника локации – одно из основных условий качественного обследования. Скелетные мышцы располагаются поверхностно, поэтому для сономиографии используются линейные датчики с частотой 6-12 МГц. При большой мышечной массе у старших детей, подростков и взрослых можно использовать конвексный датчик с меньшей частотой излучения. Изучение мягких поверхностных тканей требует ювелирного владения датчиком. Исследователь должен фиксировать датчик бережно и в то же время плотно. Датчик не должен сдавливать структуру, что принципиально важно при проведении акустической эластографии. Для этого врач в процессе исследования должен фиксировать датчик таким образом, чтобы мизинцем этой же кисти касаться пациента (рис. 1), контролируя степень контакта датчика с пациентом [4]. С целью получения максимально возможной информации сканирование проводят по длинной и короткой осям (длинник и поперечник) мышцы. Исследование лучше начинать с симметричной здоровой мышцы, при локальном повреждении (травма, абсцесс) и в окружности патологического очага, только потом переходя в зону интереса.

Рис. 1. Техника фиксации датчика при сономиографии и проведении ARFI.

Изображение здоровой мышцы. При частоте излучения, применяемой при сономиографии, эпидермис и дерма сливаются в общий тонкий гиперэхогенный слой. За ним располагается гипоэхогенное изображение подкожной жировой клетчатки с редкими и тонкими неинтенсивными эхопозитивными сигналами от соединительнотканных септ. С возрастом их интенсивность и число увеличиваются. Спутать изображение вен или артерий, попадающих в скан, сложно, особенно при возможности допплеровского картирования. Мышцы низкоэхогенны. На фоне гипоэхогенной мышечной ткани хорошо визуализируется эхогенный перимизий и тонкие прослойки эндомизия внутри мышцы. С возрастом они становятся ярче. Точки фиксации мышцы обусловливают расположение волокон и, соответственно, соединительнотканных прослоек, что объясняет особенности эхографического изображения различных мышц. Например, брюшко двуглавой мышцы имеет параллельную структуру, прямая мышца бедра и икроножная мышца – перистую, широкая мышца спины – веерообразную. В покоящейся мышце кровоток очень слабый, но резко усиливается после нагрузки (рис. 2, 3).

Рис. 2. Эхограмма здоровой двуглавой мышцы плеча. Сама мышечная ткань гипоэхогенна, однородна. Прослеживаются параллельные эхопозитивные линейные структуры – прослойки соединительной ткани. Кровоток в здоровой мышце в состоянии покоя слабый.

Рис. 3. Этот же участок мышцы после нагрузки. Резкое усиление кровотока.

Эхогенность мышц ребенка и женщины ниже, чем, соответственно, у взрослого и у мужчины (рис. 4, 5). У детей вне зависимости от пола величина ARFI колеблется в пределах 1,74-1,78 м/с, у молодого мужчины – 2,79-2,82, у пожилого мужчины – 2,87-2,91, у женщин – 1,73-2,56. При нагрузке и максимальном сокращении мышцы величина ARFI возрастает до 6,57-7,53 см/с.

Рис. 4. Эхограмма мышцы женщины. Слой подкожной жировой клетчатки (границы показаны стрелками) выражен. В мышце эндо- и перимизиальные прослойки тонкие.

Рис. 5. Эхограмма мышцы мужчины. Слой подкожной жировой клетчатки (границы показаны стрелками) выражен значительно меньше. Четко прослеживаются соединительнотканные прослойки.

Миозит проявляется первоначально утолщением мышечного пласта за счет отека, замутненностью фона. Миофиброз как исход воспаления характеризуется гомогенным интенсивным повышением эхоплотности, уменьшением объема мышцы. В далеко зашедших случаях мышца выглядит как однородный плотный тяж, с трудом отграничивающийся от окружающих тканей. Перспективно исследование мышц при дерматомиозите, осложняющемся кальцинозом. Вначале в толще мышцы отмечаются мелкие эхонегативные очажки, соответствующие, видимо, некрозу. По мере накопления кальция появляются крошковидные эхопозитивные образования, дающие феномен “акустической тени”, не выявляющиеся пальпаторно или рентгенологически. Обострения проявляются эхонегативным пояском вокруг кальцинатов. Ранняя УЗ-диагностика значительно улучшает применение комплексонов. Мы обследовали 25 матерей, чьи дети с первых 5 лет жизни страдали дерматомиозитом. У 5 женщин обнаруживалось повышение акустической плотности мышц, что позволяет предположить наличие генетически детерминированных особенностей мышц, облегчающих развитие воспалительного аутоиммунного процесса именно в скелетных мышцах.

При синдромальных формах дисплазии соединительной ткани объем мышц уменьшен, их плотность умеренно повышается, нарушается упорядоченность расположения внутримышечных соединительнотканных прослоек (рис. 6). Гистологические изменения подтверждают эхографические находки (совместно с И.А. Нарычевой). В единичных волокнах отмечалась миграция ядер внутрь волокна, увеличение соединительной ткани в эндо- и перимизий различной ширины, плотности, степени зрелости, отек межуточной ткани и перимизиальной. В перимизиуме обнаруживались небольшие лимфоцитарные инфильтраты вокруг распадающихся волокон. Зафиксировано уменьшение и неравномерное расположение гранул гликогена, в единичных волокнах – грубые гранулы гликогена на периферии волокна и между фибриллами, базофилия, местами некоторая метахроматичность цитоплазмы миоцитов. В нервных волокнах отмечен выраженный отек, дистрофические и склеротические изменения (рис. 7).

Рис. 6. Эхограмма мышцы при синдроме Марфана. Умеренно повышена акустическая плотность, количество соединительнотканных внутримышечных прослоек увеличено.

Рис. 7. Гистологический препарат мышцы при синдроме Марфана. При поперечном срезе хаотическое расположение мышечных волокон разного диаметра. Отдельные волокна гомогенизированы. В ряде волокон ядра перемещены к центру, увеличение количества межуточной соединительной ткани. Лимфоцитарные инфильтраты вокруг распадающегося мышечного волокна. Окраска пикрофуксином по методу Ван Гизона, увеличение – 400.

При стероидной и химиотоксической нейромиопатии объем мышцы вначале увеличивался за счет отложения в ней жира, затем быстро уменьшался. В случаях кушингоидного синдрома увеличивалась толщина подкожной жировой клетчатки, она становилась неоднородной, бугристой. В нашей группе пациентов из 10 детей с индексом мышечной слабости в 10 баллов у 2 эхографическая картина мышцы была не изменена, у 8 выявлялась прерывистость рисунка, параллельное расположение эхопозитивных полосок внутри мышцы. По мере прогрессирования мышечной слабости у 8 детей с индексом слабости 3-3,5 балла и у 4 с индексом 2 балла на эхограммах зарегистрировано нарушение эхоструктуры мышцы, утрата перистости, прерывистость рисунка, неоднородность структуры, появление округлых эхонегативных мелких образований (рис. 8). У 2 детей с индексом мышечной слабости в 2 балла и у ребенка с индексом мышечной слабости в 1 балл эхоструктура мышцы была резко изменена, обычный рисунок совершенно не определялся, существенно повышалась акустическая плотность мышцы, кровоток после нагрузки не усиливался и оставался очень слабым (рис. 9, 10).

Рис. 8. Эхограмма мышцы при химио- и кортикостероидной нейромиопатии. Эхогенность мышцы повышена, рисунок стерт, на фоне повышенного акустического фона визуализируются очажки пониженной эхогенности.

Рис. 9. Эхограмма мышцы при тяжелой химио- и кортикостероидной нейромиопатии. Нормальная текстура мышцы утрачена. Кровоток минимальный.

Рис. 10. Эхограмма этой же мышцы в прежней точке сканирования после нагрузки. Кровоток не изменился, остается скудным.

Динамическая сономиография – перспективное, но малоизвестное направление. УЗИ по своей сути оптимальны для визуализации именно движущихся объектов, что позволяет рекомендовать методику для выявления патологических мышечных движений. Некоторые авторы считают, что эхографическое выявление фасцикуляций более информативный метод, чем электромиография [5, 6]. По крайней мере сономиография не связана с введением иглы в мышцу или ударами тока для оценки проводимости по нерву.

Заключение

УЗИ позволяют с высокой степенью достоверности визуализировать мышцы и говорить об особенностях их строения у детей и взрослых, мужчин и женщин. Отмечено повышение величины ARFI с возрастом и при нагрузке. Мышечная патология проявляется изменением текстуры мышцы, повышением акустической плотности, резким уменьшением кровотока и крайне незначительным приростом кровотока в мышце при нагрузке. Тяжелые варианты лекарственных и воспалительных миопатий приводят к уменьшению мышечной массы, склерозированию мышцы. Не исключено, что дальнейшие исследования позволят обнаружить особенности эхографической картины мышц при различных вариантах нейромиопатий.

Литература

  1. Grimm A., Prell T., Decard B. et al. Muscle ultrasonography as an additional diagnostic tool for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis // Clin Neurophysiol 2014. http://dx.doi.org/ 10.1016/ j.clinph. 2014.06.052
  2. Делягин В.М. Ультразвуковые исследования при патологии соединительной ткани у детей. Автореферат дис. . д. м. н., Москва, 1993, 48 с.
  3. Дворяковский И.В., Лябис О.И., Сергеева Т.В. Ультразвуковая характеристика скелетных мышц при хроническом гломерулонефрите у детей // SonoAce-Ultrasound, 2000; 7: 53-58.
  4. Mauris N., Beenakher E., van Schraik G. et al. Muscle ultrasound in children: normal values and application to neuromuscular disorders // Ultrasound Med Biol, 2004; 30 (8): 107-1027.
  5. Walker F., Donofrio P., Harpold G. et al. Sonographic imaging of muscle contraction and fasciculations: a correlation with electromyography // Muscle Nerve, 1990; 13: 33-39.
  6. Pillen S., Nienhuis M., van Dijk J. et al. Muscles alive: ultrasound detects fibrillations // Clin Neurophysiol. 2009; 120: 932-936.

УЗИ аппарат HS40

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

Источник

Adblock
detector