Интервью с анестезиологом: особенности современной анестезии

Ни одна пластическая операция не обходится без такого процесса, как ведение анестезии. И почему-то очень часто пациенты боятся не самого хирургического вмешательства, а именно этого самого наркоза. Развеять все мифы, придуманные про современную анестезию, поделиться полезной информацией об анестезиологических препаратах и пособиях, применяемых в этой области, а также рассказать о трудностях своей профессии согласился опытный врач анестезиолог-реаниматолог Марк Владимирович Бакаушин. 

Говорят: 40% успеха любой операции – это работа анестезиолога. Согласны ли Вы с этим мнением? Почему?

Да, я могу согласиться с этим высказыванием. Анестезиолог отвечает за жизнь пациента - соответственно, он должен иметь хорошую квалификацию, грамотно разбираться в фармакологии, топографической анатомии, патофизиологии, а так же иметь большой клинический опыт. Для подготовки высококлассного специалиста необходимо 7-10 лет. Ведь проведение анестезии является частью проводимой интенсивной терапии в операционной. Кроме непосредственного  обезболивания и наблюдения за общим состоянием пациента во время операции, на плечи анестезиолога ложатся задачи по взятию анализов, совмещение крови, трансфузия крови и ее компонентов. Врач-анестезиолог должен грамотно вести терапию, разбираться в механизмах возникновения и течения различных процессов в человеческом организме, а отсюда - молниеносно читать ситуацию, играть на опережение, не дать развиться неблагоприятным последствиям или осложнениям, быть готовым к изменению ситуации и держать её на контроле.

Какие виды анестезии применяются на сегодняшний день в пластической хирургии? Как выбирается анестезия для конкретного пациента? Почему в большинстве случаев анестезиолог останавливает свой выбор на общем наркозе?

На сегодняшний день в пластической хирургии применяется практически весь спектр анестезиологических пособий – начиная от местного обезболивания и заканчивая ингаляционной анестезией современными газами (севоран, Xe). Всё зависит от оснащения конкретной клиники и, соответственно, от степени обученности персонала.

Наиболее распространённый метод обезболивания - в\в потенцирование местной анестезии( В/В седация + местная анестезия, т.е сочетанное действие) - дормикум, пропофол в вену, лидокаин, наропин - местно: пациент спит, хирург под этой самой местной анестезией делает операцию.  Также часто применяется внутривенное тотальное обезболивание на самостоятельном дыхании или с применением ларингеальной маски. Анестезиолог обязательно проводит предварительную консультацию, на которой он осматривает пациента, собирает анамнез, изучает результаты анализов, выслушивает пожелания пациента и принимает решение о методе обезболивания в конкретном данном случае, опять же руководствуясь своими знаниями, умениями и опытом. Для каждого метода обезболивания есть определённые показания и противопоказания. Другое дело, что местная анестезия в чистом виде применяется не всегда, а на фоне внутривенной или внутримышечной премедикации (т.е. медикаметозной подготовки к общей анестезии, целью которой является снятие психического напряжения или стресса в ожидании операции). Получается, что пациент засыпает, "эффекта присутствия" нет, поэтому многие и полагают, что перенесли общее обезболивание, хотя центральные анальгетики не применялись вообще. 

Говорят, что общий наркоз – это минус пять лет жизни. Так ли это? 

Минус 5 лет! А я слышал, что  все 7-10 лет жизни отнимает вредный наркоз! То есть человечество в 21 веке, владеющее современными космическими технологиями, продолжает лечиться убийственными препаратами?! Всё это бред и чушь, которую придумало чьё-то изменённое сознание – скорее всего человека, которого так же спасли реаниматологи (моя профессия правильно называется анестезиолог-реаниматолог, и наркоз - это часть интенсивной терапии), этот индивид выжил и теперь рассказывает, какой он герой: наркоз "убийственный" перенёс и жив остался! Вот и пишет этот герой в блогах, на форумах, лелея своё самолюбие, тем самым очерняя анестезиологию. Или другой пример. Менеджер фармацевтической компании продвигает какой-нибудь препарат для местной анестезии или процедуры, не требующие общей анестезии, следовательно, он любыми методами старается поднять себе продажи. И как при этом не пройтись по вредной анестезиологии?! Но менеджер -  официальное лицо компании, и, возможно, он открыто в инете писать разные небылицы не станет, но я уверен, что страшилки про наркоз он рассказывает взахлёб, при этом ничего не понимая ни в общей медицине, ни тем более в анестезиологии! Вот так и формируется у населения стереотип, что наркоз чрезвычайно вреден. Раньше - в советские времена - хорошо процветала санпросветработа, и население было более осведомлено. А сейчас  никто не читает (да и не выпускают уже) информационные бюллетени, зато в инете пользователи-обыватели всю грязь собирают на форумах и блогах, где пишут не пойми что и не пойми кто! А просто с врачом анестезиологом-реаниматологом поговорить ума не хватает! Вот так и рождаются мифы и страшилки об ужасном вреде наркоза!

Влияет ли длительность анестезии на состояние здоровья? Сказывается ли общий наркоз на последующей работе головного мозга: способности усваивать информацию, памяти и т.д.?

На самом деле, анестезиология - очень молодая наука, в нашей стране развивается всего каких-то 70-80 лет,  и какие уже достижения! Да, раньше были препараты (например, эфир для наркоза, но он давно снят с производства), которые весьма токсичны и обладают массой негативных побочных эффектов. Наши бабушки ещё помнят то время, когда риск анестезии был выше риска оперативного вмешательства, но всё это уже давно в прошлом. На современную анестезиологию и интенсивную терапию (реанимацию) работают лучшие химики, физики и фармакологи во всём мире! Соответственно, препараты и лекарственные средства последних поколений лишены токсического воздействия, считаются гипоаллергенными, обладают коротким сроком действия, являются мягкими и "вкусными", поэтому они хорошо управляемые врачом и безопасные, на порядок эффективнее прошлых. Препараты для общего наркоза широко применяются не только в операционной, но и в палатах интенсивной терапии, где пациента усыпляют на несколько дней или недель, если этого требует конкретная ситуация (например, тяжёлая черепно-мозговая травма), когда голове нужен покой и сон для восстановления своих ассоциативных связей между нейронами. Приведу еще один пример: широко применяемая в наши дни методика лечения наркозависимости (очищение организма) проводится под наркозом (глубокий сон), который также длится от нескольких дней до нескольких недель, если в этом есть необходимость.

Конечно, нужно понимать, что обезболивание и сон - это разные вещи: то есть пациент может быть в сознании и ему при этом не будет больно, и, наоборот, пациент глубоко спит, но в то же время у него всё болит и сопровождается эта боль негативными реакциями организма. Сейчас интенсивно развивается детская анестезиология, уже пересмотрены многие аспекты, применяются другие препараты и их комбинации, наиболее современные и безопасные! Дети - наше будущее, поэтому никто не стремится наркотизировать их эфиром для наркоза.

Вообще, насчёт общей безопасности наркоза можно сказать следующее.  По статистике самый безопасный вид транспорта - это самолёт, а самый травматичный и смертельный – автомобиль. Но на авто мы передвигаемся каждый день, на самолёте всего несколько раз в жизни. А в операционную, если повезёт, не заходят вообще ни разу! Я уже не говорю, что мы едим, пьём и курим каждый божий день! Так что, есть с чем сравнить!Из вышеизложенного следует:  современная анестезиология достаточно нетоксична и безопасна в УМЕЛЫХ РУКАХ, она призвана служить людям, защищая конкретно каждого от агрессии извне, будь то хирургическая травма или бытовая. Наркоз широко применяется в стоматологии и в детстве! И если Вам когда-нибудь придется перенести анестезию,  Вы, безусловно, её полюбите! Судите сами: если бы всё было  не так, то вряд ли анестезия применялась бы так широко, а тем более в случае с детьми! Да, надо осознавать, что вообще хирургия (в данном случае пластическая) двигается вперёд настолько, насколько ей позволяет это делать АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ!!!

Связано ли применение наркоза в эстетической медицине с каким-либо риском для жизни или здоровья пациента?

Конечно, в некоторой степени есть риск, но не больший, чем при других медицинских манипуляциях. Бывает, что  в обморок падают даже от внутримышечных инъекций. Вообще степень риска напрямую зависит от соматического статуса конкретного пациента, квалификации анестезиолога и непосредственно от оснащения клиники. Многие коммерческие медицинские учреждения не тратятся на дорогостоящую аппаратуру, но в рекламе пациенту это не говорится, вроде как бы всё хорошо, а на самом деле возможные последствия остаются на совести того же анестезиолога. Отсюда  вытекает пресловутая степень риска - достаточной ли квалификации анестезиолог, есть ли все необходимые медикаменты, оборудование и т.д. Это и называется платная медицина по-российски.

Кому категорически противопоказано введение общего наркоза? 

Если у пациента нет доказанной аллергической реакции на конкретные препараты, используемые при общем обезболивании, то никому, то есть практически всем можно вводить общий наркоз. Другой вопрос: как пациент будет дышать - самостоятельно или потребуется интубация трахеи, или можно будет обойтись ларингеальной маской и т.д. Всё это решается на консультации и сугубо индивидуально.

Как выбирается тот или иной вид обезболивающего препарата для каждого пациента? Существуют ли особенности выбора анестезии и препарата, если пациентом является ребенок (например, планируется отопластика)?

На консультации анестезиолог знакомится с пациентом, тщательно собирает анамнез жизни, расспрашивает, были ли раньше операции под наркозом, не было ли каких-либо трудностей или осложнений. Врачи всегда предупреждают пациентов, чтобы последние обязательно рассказывали анестезиологу всю правду о своих операциях, перенесенных  в прошлом. При последующих анестезиях учитываются как субъективные, так и объективные данные, результаты анализов и даже пожелания самих пациентов (без "эффекта присутствия" или всё "хочу смотреть").Если речь идет о ребёнке, то нужно понимать, что дети – это такие маленькие человечки,  у которых есть нюансы с точки зрения анестезии, начиная от мелкой детской анатомии и заканчивая лекарственными дозами. Анестезиолог должен иметь специальную квалификацию для работы именно в детской анестезиологии. Из последних научных веяний: детям не рекомендуется вводить кетамин, потому что он пагубно влияет на неокрепший детский мозг, у ребенка впоследствии может начаться отставание в развитии. В конкретном случае с отопластикой обычно делается внутримышечная премедикация прямо в палате, ребёнок засыпает и на руках доставляется в операционную, а там хирург добавляет местную анестезию – для операции отопластики этого вполне достаточно.

Какие вопросы обязательно задает на консультации опытный анестезиолог?

У каждого анестезиолога вырабатывается свой стиль, подчерк - вопросы всегда спланированы так, чтобы максимально выявить или подтвердить ту или иную патологию, и если что-то не так или не совсем ясно, то назначается дополнительное обследование (кардиолог, эндокринолог, аллерголог и тд.). Таким образом, предоперационная оценка складывается из сбора информации о пациенте и составлении плана анестезии. А общая задача врача-анестезиолога заключается в снижении осложнений и смертности в результате лечебных действий!

Если пациент хочет сделать несколько пластических операций, например, ринопластику, маммопластику и абдоминопластику, с точки зрения анестезиологии, эти операции можно объединить в одну – ведь время наркоза тогда, соответственно, тоже увеличится -  или предпочтительнее все-таки разделить эти операции по времени и проводить отдельно. Сколько вообще времени можно провести под общим наркозом, не опасаясь за свое здоровье?

С точки зрения анестезиологии, можно объединить две операции за один общий наркоз, время здесь особой роли не играет, ведь современные препараты имеют период короткого действия, характеризуются малым периодом полураспада и быстро выводятся из организма. Объединение нескольких операций за один наркоз также выгодно с точки зрения снижения дополнительного риска при последующих операциях (т.е. рискнул раз, а не три). Другой вопрос -  как тяжело будет протекать постоперационный период: в носу тампоны распирают, грудь беспокоит и руки не поднять, да ещё и живот болит - ни присесть, ни встать. Поэтому всё индивидуально: если пациентка осознанно будет согласна и готова к тяготам после операций, при этом есть кому за ней  ухаживать (кормить, в туалет водить), то вполне можно провести сразу несколько пластических операций. Но в реальности комбинируют не больше двух: скажем, ринопластику и маммопластику или ринопластику и абдоминопластику.

Какие привычки нужно ограничить или исключить, если знаешь, что в скором времени тебя ждет общий/местный наркоз? Какую пищу можно употреблять накануне проведения пластической операции под общим наркозом? Есть ли ограничения в приеме витаминов, биодобавок, лекарственных препаратов?

При подготовке к общей анестезии желательно не употреблять крепких спиртных напитков, не простудиться накануне, отказ от курения (для тех, кто сможет выдержать без сигарет) тоже рекомендован. Мало кто знает, что угарный газ (СО), входящий в состав сигаретного дыма, снижает доставку кислорода к тканям. Никотин приводит к увеличению частоты сердечных сокращений и может вызвать периферическую вазоконстрикцию, когда из кровотока выключаются такие органы, как кишечник, мышцы, кожа (то есть наименее важные). В течение 12-24 часов после отказа от курения уровни СО и никотина возвращаются к норме. Дренажная функция бронхов улучшается в течение 2-3 дней, а продуцирование мокроты снижается до нормального уровня примерно за 2 недели. Тем не менее, исследования не продемонстрировали значительного снижения частоты послеоперационных респираторных (дыхательных) осложнений даже при сроке отказа от курения до 6-8 недель. Да, разумеется,  приходить в клинику в день операции необходимо натощак (исключить приём жидкости и пищи минимум за 4-6 часов). Витамины, БАДы (если вы в них верите) и всевозможные общеукрепляющие процедуры только приветствуются.

Должен ли анестезиолог неотлучно находиться около пациента во время проведения любой пластической операции? 

Безусловно, анестезиолог находится рядом с пациентом с момента входа в операционную и до его перевода в постоперационную палату.  Ведь анестезиолог отвечает за жизнь пациента, а следить за жизненными функциями организма и моментально реагировать на малейшие изменения на расстоянии просто не получится!

Как происходит подача наркоза непосредственно во время операции? Каким образом рассчитывается доза для каждого пациента?

Подача" наркоза происходит внутривенно инфузией (введением) препаратов, причем наркоз может вводиться болюсно (быстрое внутривенное введение) или постоянно (с помощью капельницы), а также с потоком кислорода через наркозный аппарат – это в случае, если применяются ингаляционные анестетики. При расчёте дозы берётся во внимание вес, возраст пациента, и здесь нужно понимать, что нет одинаковых наркозов, это операции одни и те же. Сколько пациентов - столько и наркозов, и все разные, ведь каждый имеет особенности в своём генотипе и реагирует на окружающую среду сугубо индивидуально, поэтому ведение анестезии (наркоз именно проводят, а не дают, так как это процесс лечебный и связан с определённым периодом времени) может меняться в ходе операции. И анестезиолог, основываясь на своём опыте, всегда готов к каким-либо изменениям, а  если таковые случаются, он должен мгновенно корректировать ситуацию, а лучше - играть на опережение, заранее снимая возможные негативные реакции организма.

Что делать, если на введенный препарат возникла аллергическая реакция? Как свести к минимуму риск возникновения аллергических реакций во время операции? Проводятся ли аллергические пробы на препараты, которые планируется вводить пациенту, или в этом нет необходимости? 

Если есть необходимость, кожные пробы проводят на конкретные препараты, но нужно осознавать, что при этих кожных пробах концентрация препарата ничтожно мала - по сравнению с дозой, применяемой непосредственно во время наркоза, а лекарство попадает сразу в кровоток. На самом деле, если пациент - аллергик, то он, как правило, уже живёт с перечнем аллергенов, представляющих для него опасность, и хорошо их знает. Мы направляем таких пациентов в крупный аллергологический центр, где есть современная лаборатория, и они там сдают расширенный анализ крови на аллергены. В премедикацию, перед наркозом, таким пациентам включают десенсибилизирующие препараты, гормональные средства и т.д.  А если всё-таки развилась какая-то негативная реакция, анестезиолог должен быть всегда готов к ее купированию, под рукой у него должно быть всё необходимое - медикаменты и соответствующее оборудование, так как любое осложнение может закончится интубацией трахеи и переводом пациента на Искусственную Вентиляцию Лёгких с дальнейшей интенсивной терапией.

Какие неприятные состояния могут возникать у пациента после наркоза (тошнота, головокружение и т.д.)?

Тошнота, рвота, головокружение, галлюцинации -  всё это, конечно, может встречаться, но в эпоху современной анестезиологии, с последними поколениями препаратов для общей анестезии, «неприятности» после наркоза уже неактуальны и если бывают, то крайне редко (при грамотно проведённом наркозе), причем их возникновение вполне может зависеть от ряда других причин. Ну, а сонливость не является каким-то осложнением - это, я думаю, всем понятно.

Сколько времени требуется до полного выведения препарата из организма? Как можно ускорить этот процесс?

В основном, препараты распадаются в печени, а выводятся почками. Современные средства имеют короткий период полураспада и выведения - от нескольких минут до часа. Как правило, после малоинвазивной операции (в пределах 1-2 часов), после комбинированной внутривенной или ингаляционной анестезии пациент может быть отпущен домой в сопровождении родственников. Вообще, вполне реально ускорить выведение препаратов из организма - применением усиленной инфузионной терапии, диуретиков, антидотов и стимуляторов, но правильнее будет понаблюдать пациента во времени, пока организм самостоятельно переработает лекарство - так более надёжно и можно быть уверенным, что он не упадет где-нибудь после того, как стимуляторы закончат своё действие, как говорится -" на парах".

Через какое время после анестезии пациент может возвращаться к обычному образу жизни?

По окончанию операции, после того, как анестезиолог пробудит пациента, последний сразу начинает возвращаться к обычному образу жизни: дышать, разговаривать, плеваться, писать и т.д. А если серьёзно, то через 30-60 минут после пробуждения можно пить, через 2 часа - есть, а вот от езды за рулём следует в этот день воздержаться. А так же его самочувствие будет обусловлено непосредственно самим оперативным вмешательством (степенью сложности операции).